各城鄉(xiāng)社區(qū)：
為貫徹落實《關(guān)于印發(fā)臺山市進(jìn)一步推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施意見的通知》，結(jié)合我街實際，特制定《臺城街道辦事處家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案》，指導(dǎo)你們開展工作，工作中遇到問題可徑向街道辦衛(wèi)生和人口計劃生育局反映。
臺山市臺城街道辦事處
2017年8月28日
臺城街道家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）、《中共廣東省委廣東省人民政府關(guān)于建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)省的決定》（粵發(fā)〔2015〕15號）關(guān)于建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的工作部署，根據(jù)臺山市衛(wèi)生和計劃生育局、臺山市發(fā)展和改革局、臺山市人力資源和社會保障局、臺山市財政局、臺山市民政局、臺山市殘疾人聯(lián)合會聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)臺山市進(jìn)一步推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施意見的通知》（臺衛(wèi)〔2017〕86號）文件精神，我街全面實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，構(gòu)建以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療模式，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)居民健康和醫(yī)保費(fèi)用“守門人”職責(zé)?，F(xiàn)結(jié)合我街工作實際，制定本實施方案。
工作目標(biāo)
全面推進(jìn)我街基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)，以做實簽約服務(wù)為重點，逐步完善以家庭醫(yī)生為服務(wù)與管理主體，全科服務(wù)團(tuán)隊為依托，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺，二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作為支撐，部門與社區(qū)各方力量協(xié)同為保障的家庭醫(yī)生制度。具體目標(biāo)為：
到2017年，臺城街道城區(qū)醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率達(dá)到30%以上，老年人、慢性病人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點人群簽約服務(wù)率達(dá)到60%以上，貧困人員和計劃生育特殊家庭簽約服務(wù)率達(dá)到100%。
到2020年力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全覆蓋。
服務(wù)內(nèi)容
（一）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象
家庭醫(yī)生簽約對象為轄區(qū)常住居民，以戶籍居民以及參加我街基本醫(yī)保的非戶籍居民為主，重點覆蓋老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病高危人群和嚴(yán)重精神障礙患者等重點人群。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主體
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主、其他多種形式為補(bǔ)充。家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊全科醫(yī)生（含助理全科和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方式
居民或家庭在本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自主選擇家庭醫(yī)生，憑有效證件（身份證、社保卡；特困人員、低保、殘疾人等對象同時攜帶相應(yīng)證件）與家庭醫(yī)生簽約，簽訂《家庭醫(yī)生（團(tuán)隊）簽約服務(wù)協(xié)議書》，每位居民只能選擇1名家庭醫(yī)生；每名家庭醫(yī)生在服務(wù)能力范圍內(nèi)簽約一定數(shù)量的居民。簽約服務(wù)人數(shù)與簽約家庭醫(yī)生配比原則上不超過1000:1.簽約有效期為1年。
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容
1.基本服務(wù)包：
（1）基層醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。積極引導(dǎo)簽約服務(wù)對象選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。簽約對象可通過預(yù)約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診或出診服務(wù)。因病情需轉(zhuǎn)診的簽約患者，可通過綠色通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診至市內(nèi)二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并可優(yōu)先預(yù)約專家門診、大型儀器設(shè)備檢查、住院等。對經(jīng)家庭醫(yī)生評估符合條件或由二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)需要康復(fù)的簽約患者優(yōu)先提供家庭病床（基本醫(yī)療保險家庭病床）以及住院康復(fù)病床服務(wù)。
（2）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求，家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊為簽約對象提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立規(guī)范的電子健康檔案，并實行動態(tài)管理，及時更新補(bǔ)充相關(guān)信息；利用居民健康檔案，為服務(wù)對象提供診療記錄、體檢記錄和一對一咨詢、預(yù)約服務(wù)。在條件成熟的前提下，逐步對簽約服務(wù)對象開放個人健康檔案，供其自主查閱診療、體檢等相關(guān)信息，提高居民健康自我管理能力。
（3）健康管理和評估服務(wù)。家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊為簽約的年老體弱、行動不便和重點慢性病人開展隨訪、健康監(jiān)測管理、健康指導(dǎo)服務(wù)；對二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)的簽約服務(wù)對象做好巡診及后續(xù)健康管理工作；對重點慢性病患者做好病情的監(jiān)測工作；對簽約對象的健康狀況進(jìn)行體檢和評估，制定針對性的健康管理方案，定期跟蹤評價。
2.個性化服務(wù)包：
包括家庭病床服務(wù)和居家醫(yī)療、護(hù)理等服務(wù)。家庭醫(yī)生根據(jù)簽約服務(wù)對象的需要，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身能力，在符合家庭診療服務(wù)相關(guān)規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，開設(shè)不同類型的個性化服務(wù)包，開展個性化健康管理服務(wù)：提供上門居家醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)及心理干預(yù)等服務(wù)；為年老體弱、行動不便和重點慢性病病人開展巡診、家庭病床診療、護(hù)理服務(wù)。簽約對象根據(jù)需求選擇相應(yīng)的服務(wù)包。個性化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)按規(guī)定另行收取費(fèi)用，具體由市衛(wèi)生計生會同發(fā)展改革、人社、財政等部門另行制定。
工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各城鄉(xiāng)社區(qū)、醫(yī)療單位要高度重視，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將簽約服務(wù)工作納入屬地化管理，落實屬地責(zé)任。街道辦成立以臺城街道辦副主任陳賽華為組長，臺城街道衛(wèi)計局局長雷東寧、城區(qū)醫(yī)院院長梅策略為副組長，各城鄉(xiāng)社區(qū)書記為組員的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌引導(dǎo)，并積極協(xié)調(diào)轄區(qū)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。
（二）加強(qiáng)部門協(xié)作。各城鄉(xiāng)社區(qū)發(fā)揮基層黨組織的先進(jìn)模范作用，主動擔(dān)當(dāng)作為，充分調(diào)動社區(qū)干部和計生專干的積極性，最大限度地融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，并安排專人負(fù)責(zé)跟進(jìn)轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，加強(qiáng)與轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的問題。我街道家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作由街道辦引領(lǐng)，轄區(qū)5個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，按照責(zé)任區(qū)域分片實施，具體責(zé)任區(qū)域分配如下：
（1）臺城城區(qū)醫(yī)院：園田、26個農(nóng)村社區(qū)。
（2）臺山市婦幼保健院：南塘。
（3）臺城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：鳳凰、上朗、合新、新橋。
（4）富城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：富城、東云、環(huán)南。
（5）倉下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：倉下、橋湖。
（三）加強(qiáng)宣傳，營造氛圍。各單位要廣泛開展宣傳發(fā)動，在轄區(qū)公布家庭醫(yī)生信息，充分利用多媒體手段宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)政策、簽約方式、服務(wù)內(nèi)容等，積極推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)的開展，切實提高城鄉(xiāng)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度和接受度，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的順利推進(jìn)奠定輿論基礎(chǔ)。
（臺城街道辦）
