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文件鏈接：江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知

圖解：江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》解讀文本

        為健全完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，堅(jiān)持以人民健康為中心，建立待遇保障公平適度、基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)、管理服務(wù)優(yōu)化便捷、醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平提升的多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，我們修訂并形成了《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》），有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

         一、背景和必要性

       《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號(hào)）已實(shí)施5年多時(shí)間，相關(guān)規(guī)定與國(guó)家、省和我市部分現(xiàn)行政策已不相符，為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡的目標(biāo)，我們對(duì)江府辦〔2017〕47號(hào)文進(jìn)行了修訂。

         二、文件依據(jù)

        （一）《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》

        （二）《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》

        （三）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）

        （四）《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）

        （五）《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕6號(hào)）

       　三、《管理辦法》主要內(nèi)容

《管理辦法》由總則、參保繳費(fèi)、待遇支付、醫(yī)藥服務(wù)管理、基金管理、法律責(zé)任、附則等內(nèi)容組成。

         （一）參保繳費(fèi)方面。明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）參保對(duì)象范圍、繳費(fèi)方式、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及職工醫(yī)保繳費(fèi)年限等。

         （二）待遇支付方面。明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）住院待遇、門診特定病種待遇、普通門診待遇、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶待遇、待遇支付管理、異地就醫(yī)管理等，內(nèi)容涵蓋起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、待遇享受時(shí)間等政策規(guī)定。

        （三）醫(yī)藥服務(wù)管理方面。明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算管理和支付方式等。

        （四）基金管理方面。明確醫(yī)保基金的市級(jí)統(tǒng)籌管理模式，以及醫(yī)保基金預(yù)決算有關(guān)管理規(guī)定。

        （五）法律責(zé)任方面。明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)違法責(zé)任按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

        （六）實(shí)施時(shí)間。《管理辦法》從2024年1月1日起實(shí)施，有效期至2028年12月31日。

          四、《管理辦法》主要調(diào)整情況

        （一）逐步調(diào)整職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。按照省醫(yī)保待遇清單制度要求，逐步統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。我市具體調(diào)整方案為：從2026年開始，逐年調(diào)整我市職工醫(yī)保最低累計(jì)繳費(fèi)年限，到2030年1月1日統(tǒng)一為男職工30年，女職工25年。一是2018年前在我市有職工醫(yī)保參保記錄的，最低繳費(fèi)年限2026年男職工和女職工分別為22年和21年，2027年男職工和女職工分別為24年和22年，2028年男職工和女職工分別為26年和23年，2029年男職工和女職工分別為28年和24年，2030年起統(tǒng)一為男職工30年，女職工25年。二是2018年后在我市首次參加職工醫(yī)保的，最低繳費(fèi)年限2026年至2030年男職工從26年逐年遞增至30年，女職工為25年保持不變，2030年起同樣統(tǒng)一為男職工30年，女職工25年。

         （二）修訂完善我市異地就醫(yī)待遇政策。根據(jù)國(guó)家和省關(guān)于跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)最新文件規(guī)定，修訂完善我市參保人異地長(zhǎng)期居住、臨時(shí)外出就醫(yī)等市外異地就醫(yī)情形的待遇支付政策和就醫(yī)管理規(guī)定。

        （三）完善生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。一是根據(jù)省生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，參保人符合生育保險(xiǎn)和醫(yī)保目錄范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍，因此，對(duì)于居民醫(yī)保參保人享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的，統(tǒng)一按國(guó)家和省的目錄范圍納入報(bào)銷，不再單獨(dú)對(duì)居民醫(yī)保參保人享受的生育待遇設(shè)置最低待遇定額標(biāo)準(zhǔn)。二是為保障失業(yè)人員的生育保險(xiǎn)待遇，根據(jù)省對(duì)生育保險(xiǎn)相關(guān)政策修訂的要求，達(dá)到法定退休年齡前的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，除參加職工醫(yī)保外，應(yīng)按規(guī)定一并參加生育保險(xiǎn)，享受相應(yīng)的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇和生育津貼待遇。

        （四）統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家和省醫(yī)保目錄范圍。《管理辦法》進(jìn)一步明確我市統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家和省相關(guān)醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)部分先行支付藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、診療項(xiàng)目的先行自付比例進(jìn)行原則性規(guī)定，具體標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)配套文件進(jìn)行明確。

制作單位：江門市醫(yī)療保障局

制作日期：2023年11月

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